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《社会保险法》之工伤保险政策解读

第四章 工伤保险

第三十三条 职工应当参加工伤保险,由用人单位缴纳工伤保险费,职工不缴纳工伤保险费。

【解读】本条系关于工伤保险参保范围和缴费的规定。

1、参保范围

1)企业,包括法人企业和非法人企业,是本法的主要调整对象。

2)有雇工的个体工商户,即雇佣二至七名学徒或者帮工、在工商行政管理部门登记的自然人。

3)事业单位、社会团体、基金会和民办非企业单位。

4)灵活就业人员。由于工伤保险实行雇主责任制,由用人单位单方缴费,个人不缴费,因此未将灵活就业人员纳入工伤保险的覆盖范围。

2、保险费承担主体

工伤保险实行用人单位单方缴费制度,用人单位为本单位职工缴纳工伤保险费,职工不缴纳工伤保险费,职工在受到工伤事故伤害时由工伤保险基金为其支付相应的工伤保险待遇。

 

第三十四条 国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定,报国务院批准后公布施行。

社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况,确定用人单位缴费费率。

【解读】本条系关于工伤保险费率如何确定的规定。

1、行业差别费率

由于各行业在产业结构、生产类型、生产技术条件、管理水平等方面存在差异,表现出不同的职业伤害风险,为了体现保险费用公平负担,促使事故多的行业改进生产条件、提高生产技术、搞好安全生产,有必要实行差别费率制度。

按照《关于工伤保险费率问题的通知》,我国国民经济行业分为三类,分别确定不同的费率,平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1%左右。一类行业属于风险较小行业,如金融保险、商业、餐饮业、邮电、广播等,基准费率为0.5%左右;二类行业为中等风险行业,如农林水利、一般制造业,基准费率为1%;三类行业为风险较大行业,如石油开采加工、矿山开采加工等,基准费率为2%左右。

2、用人单位内部浮动费率

在三类行业中,一类行业不浮动,二类和三类行业的用人单位可实行浮动费率,参考因素是用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素,一至三年浮动一次。具体浮动办法是,在行业基准费率的基础上,可上下各浮动两档。上浮第一档为本行业基准费率的120%,第二档为150%;下浮第一档为本行业基准费率的80%,第二档为50%

3、用人单位缴费费率的确定

由社保经办机构首先确定用人单位所属行业种类和基准费率,再根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率的情况确定用人单位内部的浮动费率档次,计算得出用人单位的缴费费率。

工伤发生率是指用人单位在某一段时间内,本单位职工发生工伤事故或者职业病的比例。工伤发生率越高、工伤保险基金使用越多,用人单位缴费就越多;工伤发生率越低、工伤保险基金使用越少,用人单位缴费越少。

 

第三十五条 用人单位应当按照本单位职工工资总额,根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。

【解读】本条系关于工伤保险缴费基数和费率的规定。

1、缴费基数

用人单位应当以本单位职工工资总额为缴费基数来缴纳工伤保险费。“本单位职工工资总额”,是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额,有两点需要强调:一是支付的对象是全部职工,包括农民工、临时工等建立了劳动关系的各种用工形式、用工期限的所有劳动者;二是工资的构成是劳动报酬总额,包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。

2、缴费费率

工伤保险缴费费率按照本法第三十四条的规定来确定。全国各行业工伤保险的费率幅度为0.5%2.0%,原则上控制在1%左右。

 

第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。

工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

【解读】本条系关于职工享受工伤保险待遇的规定。

1、享受工伤保险待遇的条件

1)工作原因。因工作原因受到事故伤害,是指职工为履行工作职责、完成工作任务而受到事故伤害,这是最为普遍的工伤情形。工作时间、工作地点和工作原因是工伤认定的三个基本要素,即“三工原则”。

2)事故伤害,一般包括安全事故、意外事故以及自然灾害等各种形式的事故。如果是职工在因工外出期间发生事故下落不明的情况,很难确定职工已死亡还是暂时失去联系,本着尽量维护职工权益的基本精神,这种情况也应认定为工伤。

3)患职业病。职业病是指职工在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的职业性疾病。职工经诊断或鉴定确患职业病,并经过工伤认定属于工伤或视同工伤的,可以享受工伤保险待遇。

2、享受工伤保险待遇的程序

1)工伤认定。工伤认定是指社会保险行政部门依据法律的授权,对职工因事故受到伤害或者患职业病的情形是否属于工伤或视同工伤给予定性的行政确认行为,是受到事故伤害或者患职业病的职工享受工伤保险待遇的前提。工伤认定的结果包括认定为工伤、视同工伤、非工伤和不视同工伤。工伤认定的程序包括申请、受理、审核、调查核实、作出认定等,并有严格的时限规定。

2)劳动能力鉴定。职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾,影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是职工享受伤残待遇的重要前提。工伤职工进行劳动能力鉴定有三个条件:一是应在经过治疗,伤情处于相对稳定的状态后进行;二是必须存在残疾,主要表现在身体上的残疾;三是必须对工作、生活产生了直接的影响,伤残程度已经影响到职工本人的劳动能力。劳动能力鉴定包括劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定:劳动功能障碍分为十个伤残等级;生活自理障碍分为三个等级,分别为生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

3、工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便,以便于工伤职工及时就医,接受治疗,享受相应待遇。

 

第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的,不认定为工伤:

(一)故意犯罪;

(二)醉酒或者吸毒;

(三)自残或者自杀;

(四)法律、行政法规规定的其他情形。

【解读】本条系关于不认定为工伤情形的规定。

1、故意犯罪

1)故意犯罪是指明知自己的行为会发生危害社会的结果,并且希望或放任这种结果的发生,因而构成犯罪的情形。职工因故意犯罪遭受事故伤害,仅指因职工本人实施故意犯罪导致的伤害,不包括侵权第三人实施故意犯罪导致职工受到伤害的情形。

在工伤认定的过程中,犯罪职工的主观动机,也就是故意或者过失,对职工受伤性质的定性起着决定性作用。对于故意犯罪,将其排除在工伤保险制度之外,不予认定工伤、支付工伤保险待遇。对于职工究竟是故意犯罪还是过失犯罪,应当依据司法机关的判决来判断,而不是由工伤认定机构或是社会保险行政部门自行判断,否则将有越权定罪的嫌疑。

2)过失犯罪,即当事人应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果,因为疏忽大意而没有预见,或者已经预见但轻信能够避免,以致发生不利后果。职工因自己过失犯罪遭受事故伤害,不应剥夺其基本的社会保险权利,仍应认定为工伤。举重以明轻,对于违反治安管理秩序,尚不构成犯罪的情形,更不应排除在工伤保险制度之外。

2、醉酒或者吸毒

1)醉酒。通过对行为人体内酒精含量的检测,如果发现行为人体内的酒精含量达到或超过一定标准,就应认定为醉酒,由于醉酒导致行为失去控制而引发的各种事故不能作为工伤处理。

2)吸毒。现行《工伤保险条例》笼统地将“违反治安管理伤亡”的情形排除在工伤认定范围之外,没有特别指出吸毒行为,吸毒行为包含在“违反治安管理”的情形中。由于本法缩小了排除工伤认定的范围,删去了“违反治安管理”的情形,但吸毒仍应排除在工伤认定的范围之外。吸毒是通俗说法,在医学上多称药物依赖和药物滥用,是指不以医疗为目的,采取各种方式滥用麻醉药品与精神药品。相对于醉酒,吸毒在行为人的主观过错、社会危害性等方面,有过之而无不及,因此应将其排除在工伤保险制度之外。

3、自残或者自杀

自残是指通过各种手段和方法伤害自己的身体,并造成伤害结果的行为,自残的最极端情况就是自杀。自残和自杀均与工作没有必然的因果联系,职工本人对自己的伤亡存在着主观故意,应当对伤亡自行承担后果,不应认定为工伤。

4、法律、行政法规规定的其他情形

这是对不认定为工伤情形的兜底性规定,授权法律、行政法规可以对工伤认定的排除作出规定。

 

第三十八条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

【解读】本条系关于工伤保险基金负担的工伤保险待遇的规定。

1、工伤医疗康复类待遇

1)治疗工伤的医疗费用和康复费用,包括治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用和进行康复性治疗的费用。但应注意以下事项:首先,职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救;其次,治疗工伤的费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准;最后,工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险的相关规定处理。

2)住院伙食补助费和异地就医的交通食宿费。职工治疗工伤需要住院的,由工伤保险基金按照规定发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费由工伤保险基金负担。

3)护理费。生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费,由工伤保险基金负担。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%40%30%

4)劳动能力鉴定费。劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序,因此产生的劳动能力鉴定费也由工伤保险基金负担。《工伤保险条例》没有明确规定劳动能力鉴定费的负担问题,各省规定也不尽相同。

2、辅助器具配置待遇

工伤职工因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装矫形器、义肢、义眼、义齿和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

3、伤残待遇

1)一次性医疗补助金。职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的,该职工与用人单位解除或者终止劳动关系后,由工伤保险基金支付一次性医疗补助金。按照现行《工伤保险条例》的规定,一次性医疗补助金由工伤职工所在用人单位支付,本法将一次性医疗补助金列入工伤保险基金的支付范围,进一步减轻用人单位的负担,增加了工伤保险制度对用人单位的吸引力。

2)一次性伤残补助金。职工因工致残并经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的,按照伤残等级,从工伤保险基金中向职工支付一次性伤残补助金,其数额为规定月数的本人工资(指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的平均月缴费工资),并且是一次性支付。按照最新政策,一次性伤残补助金根据伤残级别不同,分别为7-27个月的本人工资,一级伤残为27个月本人工资,二级伤残为25个月,三级伤残为23个月,四级伤残为21个月,五级伤残为18个月,六级为16个月,七级为13个月,八级为11个月,九级为9个月,十级为7个月。前述标准高于《工伤保险条例》的规定,一级至四级伤残的高出3个月,五级、六级高出2个月,七至十级高出1个月。

3)伤残津贴。工伤保险基金需要负担一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴,一至四级伤残又称为完全丧失劳动能力,对该类工伤职工,与用人单位保留劳动关系,退出工作岗位,由工伤保险基金按月支付伤残津贴,具体标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为85%,三级为80%,四级为75%。伤残津贴实际数额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。

关于伤残津贴和养老保险的关系,工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,符合领取基本养老保险待遇条件的,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。关于伤残津贴和医疗保险的关系,职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,继续缴纳基本医疗保险费。

4、死亡待遇

1)丧葬补助金。职工因工死亡的,伤残职工在停工留薪期内因工导致死亡的,一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属按照规定从工伤保险基金中领取丧葬补助金。丧葬补助金是安葬工亡职工、处理后事的必需费用。丧葬补助金按6个月的统筹地区上年度职工月平均工资的标准计发,计发对象是工亡职工的近亲属,一般包括:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

2)供养亲属抚恤金。按照因公死亡职工生前本人工资的一定比例计发,计发对象是由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。具体标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。该项待遇为长期待遇,一旦供养亲属具备、恢复能力或者死亡的,供养亲属抚恤金即停止发放。

3)因工死亡补助金。《工伤保险条例》规定,一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。按照最新政策,因公死亡补助金的标准改为按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计发,发放对象为工亡职工的近亲属,当有数个近亲属时,对于工伤职工生前对其尽了较多照顾义务的近亲属,应当予以照顾。

关于几种死亡待遇之间的关系需明确以下事项:首先,伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属仅享受丧葬补助金;其次,一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金;最后,职工死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的,其遗属只能择一领取,不能同时享受。

 

第三十九条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

【解读】本条系关于由用人单位负担的工伤保险待遇的规定。

1、工资福利

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,除享受工伤医疗待遇外,原工资福利待遇不变,由所在用人单位按月支付。停工留薪期应当根据伤情的具体情况来确定,一般不超过12个月。停工留薪期的长短,由已签订服务协议的治疗工伤的医疗机构提出意见,经劳动能力鉴定委员会确认。伤情严重或者情况特殊需要延长治疗期限的,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原有的工资待遇,按照有关规定享受伤残待遇。

2、伤残津贴

该项工伤保险待遇仅针对五级、六级伤残职工。五级、六级伤残,一般称为大部分丧失劳动能力,对于该类工伤职工,保留其与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作,难以安排的,由用人单位按月发给伤残津贴,具体标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级为60%,并由用人单位按照规定为其缴纳各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。

3、一次性伤残就业补助金

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位支付一次性伤残就业补助金;职工因工致残被鉴定为七至十级伤残的,劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。按照《辽宁省工伤保险实施办法》的规定,一次性伤残就业补助金按照工伤职工本人月工资计算,不得低于所在市月最低工资标准,其中五级为28个月,六级为24个月,七级为20个月,八级为16个月,九级为12个月,十级为8个月。

 

第四十条 工伤职工符合领取基本养老金条件的,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,从工伤保险基金中补足差额。

【解读】本条系关于伤残津贴和基本养老保险待遇衔接的规定。

1、伤残津贴与养老保险待遇的衔接,是对伤残等级为一至四级的工伤职工和五、六级伤残职工中用人单位难以为其安排工作的工伤职工而言的。从功能区分来说,工伤保险保障的是工伤职工退休前的生活,而养老保险则保障他们退休后的生活。

2、工伤职工被鉴定为一至四级伤残后,只需继续缴纳基本医疗保险费,不再缴纳基本养老保险费,故缴费年限一般较短,对于基本养老保险待遇低于伤残津贴的差额部分,由工伤保险基金补足。

3、对于五、六级工伤职工,用人单位应当为其继续缴纳社会保险费,工伤职工继续参加各项社会保险,其中也包括基本养老保险,因此,这部分工伤职工达到退休年龄后理应按照基本养老保险制度的规定,领取基本养老保险待遇,停发伤残津贴。由于该部分工伤职工以伤残津贴为缴费基数缴纳基本养老保险,缴费一般比较少,相应养老保险待遇较低,若其退休后享受的基本养老保险待遇低于伤残津贴的,则由工伤保险基金补足差额。

 

第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。

【解读】本条系关于用人单位未依法缴纳工伤保险费的,其职工发生工伤时如何支付待遇的规定。

1、用人单位支付工伤保险待遇的责任

职工发生工伤后,若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受工伤保险待遇,则由用人单位向其支付工伤保险待遇。

2、工伤保险先行支付制度

工伤保险先行支付制度,是指在工伤事故发生后,用人单位拒不支付或者无力支付未参保职工的工伤保险待遇时,由工伤保险基金先行支付,再由社保经办机构向用人单位追偿的制度。该制度是本法的亮点之一,最大限度保障了工伤职工的基本权益。

3、工伤保险待遇的追偿

社保经办机构责令用人单位限期偿还工伤保险待遇,除需补缴欠缴数额外,自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍未偿还的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。社保经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨的决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨应偿还的工伤保险待遇。用人单位账户余额少于应偿数额的,社保经办机构可以要求该用人单位提供担保,签订延期偿还协议。用人单位不偿还且未提供担保的,社保经办机构可以申请人民法院扣押、查封其价值相当于应偿数额的财产,以拍卖所得抵缴工伤保险待遇。

 

第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

【解读】本条系关于民事侵权责任和工伤保险责任竞合的规定。

我国现行法律、行政法规对民事侵权责任和工伤保险责任的关系问题没有做出明确规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定,劳动者因工伤事故遭受人身伤害,向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身伤害的,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。前述规定可以理解为工伤保险待遇和民事侵权赔偿二者可兼得。实践中,很多地方法院都是依据该司法解释执行的,但不少法院也有其他不同的做法。

由于对这一问题分歧较大,本法对此亦未作出明确规定,工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇,但是,由于实际发生的医疗费用数额明确,且费用凭据只有一份,因此职工只能享受一份。因此,本法规定由于第三人原因造成工伤的,应当由第三人承担医疗费用,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。其中,“第三人不支付”既包括拒不支付,也包括不能支付。

 

第四十三条 工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的。

【解读】本条系关于停止享受工伤保险待遇情形的规定。

1、丧失享受待遇条件的

工伤职工在享受工伤保险待遇期间情况发生变化,不再具备享受工伤保险待遇的条件,如劳动能力得以完全恢复的、生活已能够完全自理的、伤残等级有所变化的,即应当停止享受相应的工伤保险待遇。此外,工亡职工的亲属,在某些情形下,也会丧失享受有关待遇的条件,如享受抚恤金的工亡职工的子女达到了一定的年龄或就业的,受供养亲属死亡的,就会导致其丧失享受供养亲属抚恤金的待遇。

2、拒不接受劳动能力鉴定的

劳动能力鉴定结论是确定不同程度的补偿、合理调换工作岗位和恢复工作等的科学依据。如果工伤职工无正当理由,拒不接受劳动能力鉴定,一方面工伤保险待遇无法确定,另一方面也表明这些工伤职工并不愿意接受工伤保险制度提供的帮助,鉴于此,就不应再享受工伤保险待遇。

3、拒绝治疗的

工伤职工有积极配合医疗救治的义务,若无正当理由拒绝治疗,就有悖于工伤保险促进职业康复的宗旨,拒绝治疗的不得再继续享受工伤保险待遇。

发布者:admin 发布时间:2013/6/24 返回上级新闻

 

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