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市职工生育保险进入“新常态”——《上饶市职工生育保险实施办法》解读

市职工生育保险进入“新常态”
——《上饶市职工生育保险实施办法》解读
 
今年元月,上饶市人民政府根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《中华人民共和国社会保险法》、《江西省人民政府办公厅关于印发<江西省职工生育保险暂行规定>的通知》(赣府厅发[2011]48号)等有关法律法规规定,出台《上饶市职工生育保险实施办法》(以下简称《办法》),切实维护职工的合法权益,有效保障女职工生育期间基本生活和基本医疗保健,进一步促进妇女平等就业。
《办法》从参保范围、待遇享受、经办流程以及法律责任等方面进行了调整,使之更具可操作性。
             生育保险参保范围与条件
《办法》规定,全区范围内的企业、机关、事业单位、社会团体以及民办非企业单位等必须参加生育保险。生育保险基金按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则筹集。由用人单位(含企业、事业单位、机关单位、社会团体以及民办非企业单位等)缴纳生育保险费,其标准是按上年度本单位全部职工(含男性职工)工资总额的0.7%的比例缴费,职工不缴纳生育保险费。用人单位应当按时足额缴纳生育保险费,对逾期未缴纳的由社会保险事业管理局责令限期缴纳,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障局处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
职工要享受生育保险待遇应当具备以下条件:符合国家和省、市计划生育政策的法律法规规定;职工所在单位按照规定参加生育保险并连续足额缴费满一年;缴费未满一年的,只享受生育医疗费用待遇。
这次改革,将原只针对企业职工的生育保险政策扩大,把机关事业单位、社会团体以及民办非企业单位等都纳入进来,除了能确保维护广大职工的根本利益外,也充分体现了制度的公平性。
这次对缴费未满一年的仍可享受生育医疗费用待遇的改革,是我市生育保险改革的一大亮点,打破了原有体制的必须缴费满一年职工才可享受生育保险待遇的规定,对我市生育保险改革的平稳过渡和可持续发展奠定的坚实的基础。
生育基金支付范围和标准
《办法》明确,职工的生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用两项,其中,生育津贴包括产假期间(含流产)的生育津贴和实施计划生育手术的生育津贴费用。
按照下列期限享受生育津贴:取宫内节育器的,享受1天生育津贴;放置宫内节育器的,享受3天生育津贴;结扎输卵管的,享受21天生育津贴;妊娠3个月以内(含3个月)流产的,享受15天生育津贴;妊娠3个月以上4个月以下(含4个月)流产的,或患子宫外怀孕实施手术的,享受30天生育津贴;妊娠4个月以上7个月以下流产或施行计划生育补救措施的,享受42天生育津贴;妊娠7个月(含7个月)以上生产或者妊娠7个月以上胎儿子宫内死亡或婴儿出生后死亡的,享受90天生育津贴。
女职工还可以按照下列规定增加享受生育津贴:分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的,增加15天生育津贴;正常受孕生产多胞胎的,每多生产一个婴儿,增加15天生育津贴;符合晚育条件的,增加30天生育津贴;怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的,增加10天生育津贴;怀孕3个月以上,4个月以下(含4个月)施行计划生育补救措施的,增加12天生育津贴。据悉,晚育是指已婚妇女年满24周岁生育第一胎。这就意味着,晚育且是剖腹产的女职工,可享受135天的生育津贴。
女职工因生育发生的以下医疗行为,其医疗费用由生育保险基金根据医疗实际发生费用,按比例支付。一是怀孕期间的流产、引产;二是宫外孕引产术、葡萄胎引产术;三是普通放置、取出宫内节育器及结扎输卵管;四是正常分娩、手术助产及剖宫产;五是因生育引起产后大出血、产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并肝炎等疾病以及计划生育手术并发症诊治。
生育医疗费不设起付线,按比例支付,分别是一级医院88%、二级医院83%、三级医院78%。
生育保险实行定点医疗机构和三个目录管理。参保职工在生育保险定点医疗机构发生符合江西省生育保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围的医疗费用,由生育保险基金按照规定的支付比例标准支付。
参保男职工的未就业配偶可以按规定享受生育医疗费用待遇,以及对参保女职工妇科体检产生的费用也可在生育保险基金中列支。这一重大改革,不仅最大限度地保障了妇女生理健康,而且极大增强了用人单位参保积极性。
生育保险待遇申请享受流程
《办法》对参保职工到经办机构申请享受相应的生育保险待遇流程,作出了详实的规定。
在分娩或实施终止妊娠的流、引产等手术后,由参保职工本人或委托单位,于当次医疗行为结束后6个月内到参保的经办机构申请享受相应的生育保险待遇,并提供以下的证明资料:本人身份证原件和复印件;《(再)生育服务证》原件和复印件;婴儿《出生医学证明》原件和复印件;医疗机构出具的住院发票、医疗费用明细清单、出院证明、婴儿死亡、流引产医学证明等原件;《生育保险待遇审批表》等。
男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇的,除需提供上述资料外,还需提供以下资料:结婚证原件和复印件;配偶的身份证和户口本原件和复印件。
经办机构自受理申请之日起一个月内,对申请资料进行审核,符合条件的,核定其应享受的生育待遇,并予以一次性计发;不符合条件的,应告知并说明理由。
生育保险基金不予支付以下六类费用:违反国家计划生育政策规定所发生的各项费用;因犯罪、自杀、吸毒、医疗事故等造成妊娠终止的各项费用;在零售药店避孕药品、避孕工具等费用;治疗不孕症或实施人工辅助生殖技术所发生的费用;婴儿的医疗、护理、保健等费用;超出生育保险规定范围和标准的费用。
           生育保险基金管理的法律保障
《办法》规定,“县级以上人力资源和社会保障局主管本行政区域内的生育保险工作,县级以上社会保险事业管理局具体承办生育保险事务”。这一规定明确了职工的生育保险经办机构是在社会保险局而不是医疗保险局,避免了经办过程中出现混淆现象的发生。
生育保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用,接受同级财政、审计部门依法监督。任何单位和个人不得截留、侵占、挪用,不得用于平衡财政预算,生育保险基金利息按规定利率计算并且计入生育保险基金。
截留、侵占、挪用生育保险基金,或滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使生育保险基金流失的,依法由相关部门对责任人员给予行政处分;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。
特殊情况特殊规定
为了增强可操作性,《办法》对相关特殊情况作出了具体规定。
依照本《办法》规定应当参加生育保险而未参加生育保险的用人单位职工生育的,由该用人单位按照本《办法》规定的生育保险待遇项目和标准支付费用。
参保职工因更换工作单位在上饶市行政区域之间发生转移的,应由转出地经办机构出具缴费证明,凡是参保职工在两地经办机构缴费年限连续的,应予以认可;符合待遇享受条件的参保职工,由接受地经办机构负责支付其生育保险待遇。
机关、事业单位参保职工(财供人员)生育期间原工资、福利待遇不变,其所享受的生育津贴由社会保险事业管理局定期同财政部门统一结算。
参保职工在非定点医疗机构发生的医疗费用,按照规定的生育医疗费用项目,享受医疗费用待遇的90%进行支付。
生育保险基金税前提取,不计征税、费。(广丰区社保局黄剑刚)
 

发布者:admin 发布时间:2015/2/28 返回上级新闻

 

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